【中醫(yī)藥普法專欄④】病歷中穴位的針刺深度不明確導(dǎo)致過錯！臨床醫(yī)生應(yīng)規(guī)范書寫病歷

典型案例

2014年11月24日，孫某某因治療面癱到某中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科室就診，初次針灸行針后，孫某某面部不適并腫脹，其與醫(yī)生溝通后，醫(yī)生堅(jiān)持繼續(xù)針灸。兩日后，孫某某再次到該院就診，醫(yī)生在頸肩部開展針灸治療后十多分鐘，孫某某自覺左上肢、左下肢抖動并伴有麻木感。后經(jīng)某市人民醫(yī)院確診為神經(jīng)損傷，孫某向該地法院提起訴訟。

法院認(rèn)為，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。某中醫(yī)院在孫某某第一次就診時的病歷中對于穴位的針刺深度與答辯狀中陳述不符，病歷中記錄的穴位的針刺深度均為0.5寸，而在答辯狀中，該中醫(yī)院陳述對顴髎穴的針刺深度為0.3寸。孫某某在第二次就診時，某中醫(yī)院與孫某某溝通后實(shí)施了針刺頸肩部穴位，但未在病歷中記錄行針的穴位、深度及時間等。綜上，某中醫(yī)院的病歷書寫不規(guī)范，且與答辯狀中穴位針刺深度的陳述有出入。法院認(rèn)為某中醫(yī)院在孫某某的治療過程中存在過錯，對孫某某的后續(xù)醫(yī)藥費(fèi)用、交通費(fèi)用、誤工費(fèi)用及鑒定費(fèi)用等損失應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

[案例選自（2018）魯14民終2010號]

應(yīng)知應(yīng)會

相關(guān)法條這樣表述：

民法典侵權(quán)責(zé)任編規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料。患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料?；颊咴谠\療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》等規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、中醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

關(guān)聯(lián)法條

民法典第1179、1218、1222、1225條；醫(yī)師法第24條第1款；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第8條；《病歷書寫基本規(guī)范》第3、8條；《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》第2、14條。

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